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Heure de prise du véhicule :7h15-9h9h-12h12h-14h14h-16h16h-19h

Date de retour :
Heure de retour :6h-9h9h-12h12h-14h14h-16h16h-19h

Nombre de km estimé :

Véhicule souhaité :

A propos du conducteur

Nom de la personne qui conduira le véhicule :
Son prénom :

Service souhaité

Fréquence de prise en charge : Tous les joursToutes les semainesTous les mois
Date de début souhaitée :
Date de fin (si connue) :

Remarques/observations :

Service souhaité

Date de réservation désirée:

Remarques/observations :

Adresse de départ

Adresse :
Code postal :
Ville :

Destination

Adresse :
Code postal :
Ville :

Horaire de départ :
Est-ce un trajet aller/retour ? OuiNon

Horaire de retour :
Personne(s) à véhiculer

Nombre de personnes à prendre en charge :

Merci de préciser si parmi ces passagers, certains ...
... sont à mobilité réduite : OuiNon

Combien ?

... sont en fauteuil : OuiNon

Combien ?
Fauteuil(s) de type :

... présentent un autre type d'handicap : OuiNon

Combien ?

... ont d'autres difficultés de déplacements : OuiNon

Combien ?

Age(s) de la (des) personne(s) :

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